Chưa thể chi trả thương tật 81% cho trường hợp K giáp, vì sao?

Suy giảm 81% sức khoẻ nhưng chưa được bồi thường

Phản ánh tới Đầu tư Tài chính, bà Nguyễn Lan Anh (43 tuổi), trú tại phường Phan Đình Phùng, tỉnh Thái Nguyên chia sẻ về trường hợp tham gia bảo hiểm nhân thọ nhưng chưa được nhận chi trả quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn (TTTBVV) của Công ty Bảo hiểm Nhân thọ Prudential Việt Nam (Bảo hiểm Prudential).

Cụ thể, bà Lan Anh tham gia 5 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, trong đó 4 hợp đồng có quyền lợi Thương tật toàn bộ vĩnh viễn, 1 hợp đồng có quyền lợi miễn đóng phí trong trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật toàn bộ vĩnh viễn.

Tổng số tiền bảo hiểm cho quyền lợi này tại 4 hợp đồng (số: 73754261, 74359711, 74009386, 72608179 ) là 823 triệu đồng.

Theo tài liệu bà Nguyễn Lan Anh cung cấp, tháng 11/2024 bà có phát hiện ung thư tuyến giáp – T3N0M0 (thể biệt hoá), đã điều trị xếp loại giai đoạn II (hai), phải phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (có đầy đủ Tóm tắt bệnh án, giấy ra viện, giấy chứng nhận phẫu thuật) và uống thuốc I – ốt phóng xạ (I-131) sau mổ.

Sau khi điều trị và phẫu thuật xong, bà Lan Anh đã gửi yêu cầu bồi thường bảo hiểm đến bảo hiểm Prudential và được chi trả quyền lợi bảo hiểm bệnh lý nghiêm trọng với số tiền 150 triệu đồng.

Tuy nhiên, khi thực hiện yêu cầu bồi thường cho quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn (Người được bảo hiểm bị mất sức lao động vĩnh viễn từ 81% trở lên theo quy định hiện hành của cơ quan y tế có thẩm quyền) tại 4 hợp đồng mình có tham gia, phía bảo hiểm Prudential đã đưa ra lý do từ chối, chưa thực hiện chi trả.

Theo bà Lan Anh, dựa theo quyết định tại Biên bản giám định Y khoa số 396-10/GĐYK-TYC, xác định bà bị: Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, giai đoạn II T3N0M0, đã phẫu thuật hoàn toàn, được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể 81% (Tám mốt phần trăm).

Đồng thời, đối chiếu với quy định pháp luật và điều khoản các hợp đồng đã ký với bảo hiểm Prudential, bà Lan Anh cho rằng mình đủ điều kiện để nhận quyền lợi bảo hiểm TTTBVV đối với bệnh tật, bệnh lý trong các hợp đồng bảo hiểm số 73754261; 74359711; 74009386; 72608179 và một hợp đồng miễn đóng phí trong trường hợp người được bảo hiểm được xác định TTTBVV số 74977409.

“Việc bảo hiểm Prudential từ chối, chưa chi trả bồi thường đã làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyền lợi bảo hiểm của tôi, gây thiệt hại cho tôi về thời gian, tiền bạc, sức khỏe và tinh thần. Đồng thời, có dấu hiệu gian lận bảo hiểm nhằm mục đích “trục lợi” số tiền bảo hiểm”, bà Lan Anh nêu quan điểm.

Doanh nghiệp bảo hiểm nêu lý do

Trong thư phản hồi gửi đến bà Nguyễn Lan Anh ngày 26/4/2025, bảo hiểm Prudential cho biết đã tiến hành thẩm tra, ghi nhận hồ sơ bảo hiểm của khách hàng Nguyễn Lan Anh và bồi thường quyền lợi bệnh lý nghiêm trọng theo đúng điều khoản của hợp đồng.

Với yêu cầu về quyền lợi TTTBVV, phía bảo hiểm Prudential viện dẫn theo Quyết định số 1514 của Bộ Y tế năm 2020 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư” để lý giải rằng, hồ sơ của khách hàng Nguyễn Lan Anh chẩn đoán “Ung thư thuỳ trái tuyến giáp pT3N0M0 giai đoạn 1” đồng nghĩa với việc người được bảo hiểm có khối U đường kính nhỏ, không di căn hạch và không có di căn xa, tiên lượng tốt và vẫn duy trì được khả năng lao động.

Do đó, bảo hiểm Prudential cho rằng, hồ sơ y tế của khách hàng chưa thoả định nghĩa Thương tật toàn bộ Vĩnh viễn được quy định trong điều khoản sản phẩm nên không thể giải quyết yêu cầu bồi thường này.

Sau quá trình trao đổi nhiều lần với bảo hiểm Prudential, bà Lan Anh tiếp tục nhận được thư phản hồi vào ngày 11/6/2025 cũng với lý do từ chối nêu trên.

Trong lần phản hồi gần nhất vào ngày 1/7/2025 cho hồ sơ giải quyết quyền lợi hợp đồng bảo hiểm số 74977409 (quyền lợi miễn đóng phí trong trường hợp người được bảo hiểm bị TTTBVV), thay vì từ chối, bảo hiểm Prudential đưa ra quan điểm Tạm hoãn xem xét quyền lợi bảo hiểm TTTBVV của bà Nguyễn Lan Anh với lý do: Có sự khác nhau giữa quy định của Thông tư liên tịch số 28 năm 2013, Thông tư số 22 năm 2019 của Bộ Y tế và hướng dẫn tại Quyết định số 1514 năm 2020 của Bộ Y tế (Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu").

"Prudential đang trong quá trình làm việc với các cơ quan chức năng để xác minh, làm rõ thêm các thông tin nhằm đảm bảo sự thống nhất và công bằng cho mỗi khách hàng tham gia bảo hiểm", Thư báo nêu rõ.

Phản hồi lại các thư báo, bà Nguyễn Lan Anh cho rằng phía bảo hiểm Prudential viện dẫn tài liệu để đưa ra lý do từ chối chưa thoả đáng.

Bà Lan Anh phân tích, thứ nhất thông tư liên tịch số 28/2013 của Bộ Y tế là văn bản pháp luật có hiệu lực hiện hành quy định việc xác định người được bảo hiểm bị mất sức lao động vĩnh viễn từ 81%.

Thứ hai, 4 hợp đồng được yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm TTTBVV đều được ký trước ngày có hiệu lực của Quyết định số 1514 năm 2020 của Bộ Y tế.

Bên cạnh đó, trong điều khoản các hợp đồng của bảo hiểm Prudential có nêu rõ: “Người được bảo hiểm bị mất sức lao động vĩnh viễn từ 81% trở lên theo quy định hiện hành của cơ quan y tế có thẩm quyền và phải được xác nhận bởi cơ quan y tế/Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trở lên”.

Bà Lan Anh nhấn mạnh, việc chi trả quyền lợi TTTBVV được công ty bảo hiểm nhân thọ áp dụng theo thông tư 67/2023 để chi trả, nghĩa là nếu người được bảo hiểm có giấy chứng nhận giám định y khoa sau 180 ngày với tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên đc xem là TTTBVV.

"Tôi có đầy đủ giấy tờ pháp lý và căn cứ để bảo hiểm Prudential bồi thường quyền lợi chính đáng của mình. Phía bảo hiểm Prudential hẹn gặp tôi ngày 31/7 để trao đổi về việc bồi thường bảo hiểm”, bà Lan Anh cung cấp thêm thông tin.