Từ chối chi trả quyền lợi cho khách: Cách hành xử của riêng BSH?

Theo tìm hiểu của VietnamFinance, khi khách hàng tham gia sản phẩm Muôn sắc Yêu thương, sau khi hợp đồng có hiệu lực, khách hàng sẽ nhận được Giấy chứng nhận bảo hiểm gửi qua email, quyền lợi của khách hàng sẽ tuân theo điều khoản của Giấy chứng nhận này. Nếu trong giấy chứng nhận không có thì sẽ tuân thủ theo Quy tắc bảo hiểm Chăm sóc sức khoẻ ban hành kèm theo quyết định số 2828/2018/QĐ – BSH ngày 27/12/2018 của Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm  Sài Gòn – Hà Nội.

Tuy nhiên, thông tin được Smart/BSH giải thích ở trên về việc: Nằm viện chờ sinh mà có dấu hiệu chuyển dạ ngay trong đợt nằm viện đó thì sẽ được chi trả, với điều kiện quá trình nằm viện chờ sinh phải qua thời gian chờ đối với trường hợp sinh đẻ), không có trong cả Giấy chứng nhận và Bộ quy tắc bảo hiểm số 2828/2018/QĐ – BSH ngày 27/12/2018.

Vì tham gia bảo hiểm với mục đích cho việc sinh con, chị Phượng có tham gia thêm gói bảo hiểm nhận tiền mặt sau sinh của công ty Bảo Minh với tên Bảo An Sinh, được phân phối qua công ty môi giới bảo hiểm Moncover. Thời điểm có hiệu lực của hợp đồng với Bảo Minh, còn sau thời điểm chị ký với BSH, cụ thể là 14h17 phút ngày 29/05/2023. 

Đến lúc này, sau khi đã gửi đầy đủ hồ sơ y tế để làm thủ tục bồi thường,  công ty Bảo Minh đã đồng ý chấp thuận bồi thường cho chị với số tiền là 10 triệu đồng. Trong phần diễn giải đồng ý chi trả, phía Moncover (công ty phân phối cho bảo hiểm gốc Bảo Minh) có diễn giải: Khách hàng nằm viện ngày 23/02/2024 vào lúc 8h50 phút, tuy nhiên theo giấy chứng sinh, khách hàng sinh vào 15h45 cùng ngày. Tình từ thời điểm tham giá ngày 29/05/2023 vào lúc 14h17 phút (theo giấy chứng nhận bảo hiểm), đến ngày khách hàng sinh thường là 23/02/2024 lúc 15h45 là đủ thời gian chờ 270 ngày.

Như vậy cùng tham gia sản phẩm bảo hiểm sức khoẻ và thai sản, với 2 công ty khác nhau nhưng 2 đơn vị này, cùng kinh doanh một lĩnh vực ngành nghề đó là Bảo hiểm Sức khoẻ, bảo hiểm con người. Chị Phượng lại bị bên BSH từ chối chi trả với lý do: Vào viện (chuyển dạ) lúc 8h50 phút nằm trong thời gian chờ. Trong khi không đưa ra được bất cứ bộ quy tắc, điều khoản nào giải thích cho việc này. Đồng thời phía khách hàng cũng không nhận được thông tin,  như phía Smart giải thích trong thư từ chối chi trả ngày 25/03/2024.

Về phía công ty môi giới Medici, sau khi xem xét kỹ hồ sơ, cũng đã có email thông tin cho phía công ty bảo hiểm gốc BSH ngày 25/03/2024 với nội dung: Khẳng định thời gian sinh của khách hàng Phượng là 15h45 phút đã đảm bảo qua thời gian chờ 270 ngày.

Luật sư Nguyễn Thanh Hải, công ty Luật An Hoàng Gia, tại Hà Đông, Hà Nội cho biết, sau những lùm xùm của ngành bảo hiểm năm 2023, Bộ Tài chính liên tiếp đưa ra những văn bản nhằm chấn chỉnh lại thị trường,  đặc biệt việc thông qua hiệu lực của Luật Kinh doanh bảo hiểm từ ngày 1/1/2023 cũng đã cho thấy việc tăng cường quản lý nhà nước trong ngành Bảo hiểm, nhằm mục tiêu siết chặt và chuẩn hoá thị trường sau 1 thời gian dài phát triển nóng và để lại nhiều hệ luỵ.

Về sự việc trên, Luật sư Hải cho rằng, theo điều 24, Luật Kinh doanh Bảo hiểm 2022 có quy định về việc: Giải thích hợp đồng bảo hiểm: “Trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng dẫn đến có cách hiểu khác nhau thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”.

“Rõ ràng là điều kiện 270 ngày chờ trong Giấy chứng nhận và Bộ Quy tắc điều khoản không rõ ràng dẫn đến khách hàng hiểu khác, công ty bảo hiểm giải thích khác. Đặc biệt công ty BSH không đưa ra được điều khoản giải thích từ chối ở trên, nằm cụ thể ở bộ điều khoản, hay quy tắc nào đã được ban hành theo quy định của pháp luật. Theo điều 24, Luật kinh doanh bảo hiểm, thì điều khoản được xem xét giải thích theo hướng có lợi cho bên mua Bảo hiểm là chị Phượng”, vị Luật sư khẳng định thêm.