Mâu thuẫn từ văn bản Bộ Y tế, DN bảo hiểm kiến nghị về bồi thường bệnh K giáp

Quy định khác nhau khiến DNBH nhân thọ vào thế khó

Trao đổi với Tạp chí Đầu tư Tài chính, đại diện một doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) nhân thọ có trụ sở tại TP. HCM cho biết, công ty gặp phải một trường hợp khách hàng tham gia bảo hiểm bị Ung thư thuỳ phải tuyến giáp (cT3bN0), chẩn đoán thể biệt hoá giai đoạn I, khiếu nại về việc chi trả bồi thường quyền lợi Thương tật toàn bộ vĩnh viễn (TTTBVV) với giá trị bồi thường 700 triệu đồng.

Vị đại diện này chia sẻ, sau khi nhận được yêu cầu bồi thường từ phía khách hàng, dựa vào kết quả xác minh thực tế và căn cứ vào tài liệu hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế, trong thư phản hồi gửi đến khách hàng vào tháng 3/2025, DN bảo hiểm này nêu rõ: Người được bảo hiểm bị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá, chưa di căn, có tiên lượng tốt và đang duy trì được khả năng lao động chứ không làm mất khả năng lao động nên chưa thể chi trả quyền lợi bảo hiểm theo yêu cầu bồi thường.

Trong suốt quá trình trao đổi và làm việc sau đó, khách hàng nói có đủ căn cứ pháp lý quy định tại Thông tư liên tịch số 28 năm 2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động Thương binh và Xã hội (cũ) để yêu cầu phía công ty bồi thường quyền lợi.

Theo vị đại diện DNBH nhân thọ, chính vì thông tin ngược nhau giữa Thông tư 28 năm 2013 và các Tài liệu hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế, tại biên bản làm việc với khách hàng, công ty bảo hiểm đã cung cấp thông tin: DNBH đã gửi văn bản tới các cơ quan chức năng, cụ thể là Cục quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế đề nghị hướng dẫn làm rõ nội dung liên quan đến yếu tố “bị thương tật làm mất khả năng lao động với tỷ lệ từ 81% trở lên” và xác định chính xác tỷ lệ tổn thương cơ thể đối với trường hợp bệnh Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá.

Tương tự, giữa tháng 7/2025 Công ty TNHH bảo hiểm nhân thọ FWD Việt Nam cũng đã có kiến nghị gửi đến Bộ Y tế, Hội đồng giám định y khoa TP. HCM và Hội đồng giám định y khoa tỉnh Phú Thọ liên quan đến việc giám định tổn thương cơ thể do bệnh Ung thư tuyến giáp theo thông tư số 28 năm 2013.

Cụ thể, thời gian gần đây FWD Việt Nam và một số DNBH nhân thọ liên tục nhận được các kết quả giám định y khoa kết luận khách hàng mắc bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hoá có tỷ lệ tổng thương cơ thể 81%. Việc này tiếp tục đặt các DNBH vào vị thế rất khó trong việc trao đổi cùng khách hàng, cũng như đảm bảo tính công bằng giữa các khách hàng tham gia bảo hiểm với nhau.

Tính đến 31/12/2024 có 11,7 triệu khách hàng tham gia bảo hiểm nhân thọ, trong đó có 6,2 triệu khách hàng có quyền lợi bảo hiểm TTTBVV (với tỷ lệ tổn thương cơ thể trên 81%).

“Người mắc bệnh nặng hơn (Ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá) lại bị xem nhẹ hơn so với khách hàng mặc bệnh lý nhẹ hơn (Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá)”, bảo hiểm FWD nêu vướng mắc.

Chính vì vậy, FWD Việt Nam đề nghị các cơ quan chức năng này hỗ trợ giải đáp một số nội dung gồm: cơ sở kết luận khách hàng bị tổn thương cơ thể 81% và việc kết luận tỷ lệ tổn thương này có phù hợp với mức độ tổn thương cơ thể thực tế của khách hàng do bệnh Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá hay không.

Nói với VietnamFinance, Công ty Bảo hiểm Nhân thọ Prudential Việt Nam chia sẻ cũng đang gặp vướng mắc trong việc xác định bồi thường cho hồ sơ yêu cầu của khách hàng tại Thái Nguyên về quyền lợi TTTBVV với Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá.

“Chúng tôi cũng đã có công văn gửi đến Bộ Y tế và đang trong quá trình làm việc với các cơ quan chức năng để xác minh thêm thông tin nhằm giải đáp đầy đủ những băn khoăn của khách hàng”, Prudential Việt Nam cho hay.

Kết luận tổn thương 81% do K giáp thể biệt hoá chưa hợp thực tế?

Tại kiến nghị, Bảo hiểm FWD đánh giá, việc kết luận giám định của cơ quan chức năng dựa trên 2 bước chính theo quy định của pháp luật: khám, xác định bệnh lý của khách hàng và căn cứ vào bảng tỷ lệ tổn thương tại Thông tư số 28 năm 2013 để kết luận tỷ lệ tổn thương cơ thể của bệnh nhân.

Tuy nhiên, FWD cho rằng, việc giám định như trên chỉ thuần tuý mang tính giám định theo quy định, nhưng chưa phản ánh đúng mức độ, tỷ lệ tổn thương cơ thể của người bệnh, nhất là đối với những tổn thương do bệnh có thể phục hồi và do các bệnh lý nhẹ đã được điều trị dứt điểm như Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá.

“Khách hàng tham gia bảo hiểm bị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã được điều trị dứt điểm và hồi phục nhưng sau 06 tháng sau thực hiện giám định nhưng vẫn có kết luận tổn thương cơ thể/suy giảm khả năng lao động với tỷ lệ 81%. Một kết luận chưa hợp lý với thực tế”, bảo hiểm FWD nêu quan điểm.

Trả lời VietnamFinance, một vị bác sỹ chuyên khoa về Ung thư tuyến giáp, bệnh viện K khẳng định, trong tất cả các y văn, tài liệu y khoa và thực tế chẩn đoán, điều trị Ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá nặng hơn, hay nói cách khác là thể xấu nhất của bệnh này. Tiên lượng kém, thời gian sống thêm của bệnh nhân ngắn thường chỉ khoảng 1 năm.

Đối với thể biệt hoá, đây là thể tốt, tiên lượng nhẹ, thời gian sống của bệnh nhân mắc thể này kéo dài, thậm chí vài chục năm. Vị bác sỹ cũng lưu ý, trong thể biệt hoá vẫn có một số thể nhỏ hơn, tiên lượng kém đi nhưng về mặt bằng chung là tốt.

Trên thực tế lâm sàng, vị bác sỹ bệnh viện K cũng nhấn mạnh, đã gặp rất nhiều trường hợp bệnh nhân, khi phát hiện ra mắc thể không biệt hoá, sau đó di căn rất nhanh, gần như thời gian sống dưới 1 năm. 2 thể này trên thực tế chẩn đoán, điều trị đối ngược nhau.

“Trong tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và phác đồ điều trị của Bộ Y tế ghi rất rõ Ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá là thể nặng hơn, tiên lượng xấu”, vị bác sỹ bệnh viện K dẫn chứng.

Hội đồng Giám định y khoa tỉnh, thành phố nói gì?

Trong ý kiến phản hồi đến doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ, Hội đồng Giám định y khoa TP. HCM và tỉnh Phú Thọ nêu, đã thực hiện giám định theo quy trình, căn cứ theo hồ sơ bệnh án của khách hàng để xác định bệnh lý và kết luận tỷ lệ tổn thương cơ thể 81% là hoàn toàn đúng với quy định của văn bản quy phạm pháp luật đang có hiệu lực hiện hành. Cụ thể, Thông tư liên tịch số 28 năm 2013 giữa Bộ Y tế và Bộ Lao động và Thương binh Xã hội (cũ).

Cùng quan điểm, Luật sư Hà Huy Phong, Công ty Luật TNHH INTECO cũng cho rằng, việc chi trả bồi thường trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ sẽ tuân thủ theo bộ điều khoản hợp đồng và các văn bản pháp lý có hiệu lực hiện hành.

"Quy định đã có từ trước, doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ thấy chưa hợp lý có thể kiến nghị, nhưng đối với các hợp đồng đã ký trước thời điểm có quy định mới, vẫn phải tuân thủ theo Thông tư có hiệu lực hiện hành chứ không thể viện dẫn theo Quyết định. Thông tư có hiệu lực pháp lý cao hơn so với Quyết định hướng dẫn", Luật sư Phong đưa ra góc nhìn.