Xã hội hoá y tế đang... nhập nhằng công tư

Theo Nghị quyết 33/NQ-CP ngày 15/9/2019 của Chính phủ về thí điểm tự chủ toàn diện thì có 4 bệnh viện thuộc Bộ Y tế sẽ thực hiện chính sách này. Đến nay, mới có 2 bệnh viện thực hiện thí điểm là bệnh viện K và bệnh viện Bạch Mai.

“Chúng ta đã sai triết lý”

Những lo lắng xung quanh việc nếu không có sự góp sức của tư nhân, các bệnh viện công sẽ không thể mua sắm được các trang thiết bị y tế đắt tiền, là có cơ sở và hợp lý. Nhưng cũng cần phải thấy rằng, sự nhập nhằng, công - tư lẫn lộn đã gây ra những thiệt hại to lớn cho ngành y tế khi một loạt bác sĩ giỏi, lãnh đạo đầu ngành vướng vòng lao lý.

Đã là “tư” thì phải đặt nặng yếu tố lợi nhuận; từ đó khó tránh khỏi việc “vẽ” ra các dịch vụ, lạm dụng chỉ định xét nghiệm, kê đơn không cần thiết để thu được nhiều tiền hơn từ người bệnh, từ bảo hiểm y tế. Sẽ không có một quy trình nào đủ hiệu quả để ngăn những biến tướng đó, bởi quy trình quá chặt thì sợ sai, sợ thanh tra, kiểm tra sẽ làm tê liệt hoạt động mua sắm, đấu thầu thuốc và thiết bị y tế, quy trình lỏng thì bệnh nhân tiếp tục là nạn nhân, y đức tiếp tục tha hóa.

Thật ra, ở bất cứ nước nào cũng có hai hệ thống gồm công và tư. Trong tư chia ra hai loại, đó là lợi nhuận và phi lợi nhuận. Trong thực tế, không có một nước nào lại cho phép đưa tư nhân vào bệnh viện công như ở Việt Nam và cũng không có nước nào yêu cầu bệnh viện công phải tự chủ, phải làm kinh doanh.

Về mặt tổ chức, nếu hệ thống công - tư trong y tế không được minh bạch hóa sẽ làm hỏng hệ thống y tế công. Trong khoảng 5 năm hoặc thậm chí 10 năm nữa, người thu nhập thấp sẽ là người chịu thiệt, lúc ấy các bệnh viện công ngày càng thui chột, đạo đức y tế sẽ đi xuống. Và nếu cứ như thực tế hiện nay, đừng bao giờ nói đến chuyện đạo đức, bởi ngay trong các bệnh viện công không có một động lực nào để khuyến khích nhân viên tuân thủ các giá trị đạo đức.

Khi cho kinh doanh, lãnh đạo bệnh viện sẽ rơi vào áp lực lợi nhuận, từ đó tạo ra các dịch vụ và ít nhiều có sự “móc ngoặc, ăn chia” phần trăm hoa hồng để đưa máy móc vào vận hành. Câu chuyện lạm dụng chỉ định là điều tất yếu.

Những vấn đề đặt ra là chúng ta đã sai ở đâu? Vì sao lại dẫn đến tình trạng này? Tôi cho rằng việc đặt vấn đề tự chủ ở bệnh viện công đã sai ngay từ triết lý ban đầu, bởi dịch vụ công thì không thể yêu cầu tự chủ được. Đã tự chủ để có nguồn thu thì phải kinh doanh, phải có lợi nhuận. Khi bệnh viện phải tạo ra các dịch vụ để có lợi nhuận, điều đó đã dẫn đến thực trạng hiện khá phổ biến là trong cùng bệnh viên công, có người bệnh được thuê nằm riêng một phòng rộng rãi, đầy đủ tiện nghi, có cả chỗ để xe ô tô, trong khi những bệnh nhân khác chen chúc 2 - 4 người/giường.

Trong bệnh viện công lập, nơi nhà nước đầu tư từ đất đai đến cơ sở vật chất, máy móc, thiết bị, tình trạng người có tiền được hưởng giá dịch vụ rẻ (so với tư nhân), được ưu tiên chăm sóc, là rất bất bình đẳng. Do đó, điều mà chúng ta cần giải quyết là làm sao để nâng hiệu quả vận hành bệnh viện công, chứ không phải là thực hiện tự chủ trong bệnh viện công.

Cần giải pháp chính sách ở cấp độ nền tảng

Để giải quyết vấn đề trên, không phải bằng cách lẫn lộn công - tư, mà phải khắc phục bằng giải pháp chính sách ở cấp độ nền tảng hơn với hai giải pháp song song.

Đó là một mặt, khuyến khích xã hội hóa đúng bản chất, bằng cách tạo môi trường cho bệnh viện tư phát triển. Mặt khác, trả bệnh viện công về đúng bản chất “công”, là chỉ cung cấp dịch vụ y tế công cho những nhóm người dân nhất định, ở một mức độ chất lượng cơ bản. Không thể đòi hỏi bệnh viện công vừa đồng thời phục vụ đối tượng phổ thông, lại vừa có chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tối ưu.

Với bệnh viện công, cần từng bước giới hạn đối tượng phục vụ là những nhóm dân cư có thu nhập trung bình hoặc thu nhập thấp và đáp ứng mức độ chăm sóc y tế cơ bản. Bệnh viện công không thể bố trí riêng mỗi bệnh nhân một phòng, mà phải chấp nhận nằm phòng chung, miễn là đáp ứng mỗi giường một người. Nhà nước sẽ có trách nhiệm đầu tư đầy đủ để bệnh viện công đáp ứng mức độ cơ bản đó.

Đương nhiên, mục tiêu này cần có lộ trình để thực hiện từng bước: chỉ khi y tế ngoài công lập phát triển mạnh, đáp ứng được nhu cầu người dân, thì bệnh viện công mới có thể thu hẹp phạm vi phục vụ vào các nhóm ưu tiên.

Vài thập kỷ trước, khi khu vực y tế tư còn yếu, ngân sách thiếu tiền thì liên kết công - tư giúp hài hòa lợi ích giữa 2 bên. Nhưng hiện nay, khu vực y tế tư nhân đã phát triển mạnh mẽ với nhiều phân khúc, từ cao cấp đến cơ bản, đáp ứng các nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Thậm chí, nhiều bệnh viện tư còn chú ý đầu tư, mua sắm các trang thiết bị y tế hiện đại nhất để thực hiện các kỹ thuật cao.

Y tế tư nhân sẽ nhanh chóng phát triển hơn nữa, mở rộng mạng lưới đến tận vùng nông thôn, miền núi, khi chúng ta có chính sách hợp lý, chú trọng vào tạo lập môi trường cạnh tranh công bằng, bình đẳng, như minh bạch và bình đẳng tiếp cận nguồn chi trả của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Đặc biệt, thị trường dịch vụ y tế tư nhân cần là một thị trường có cạnh tranh, với nhiều phân khúc khách hàng, nhiều mức giá. Vì thế, không thể kiểm soát hành chính về giá cả đối với dịch vụ y tế tư nhân. Công cụ kiểm soát chỉ có thể là tiêu chuẩn, quy chuẩn và đánh giá chất lượng dịch vụ chứ không thể kiểm soát giá.

Không lo việc tự định giá của y tế tư nhân sẽ ảnh hưởng tới quyền lợi người bệnh, vì người bệnh có quyền lựa chọn dịch vụ khám chữa bệnh cho cá nhân. Nếu giá dịch vụ khám chữa bệnh của bệnh viện này đưa ra không hợp lý, bệnh nhân sẽ chọn bệnh viện khác.

Phải đại phẫu ngành y

Thay vì yêu cầu tự chủ, thì tiêu chí để đánh giá bệnh viện công là hiệu quả vận hành và hiệu quả hoạt động. Tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế, từ đó bảo hiểm y tế trả mức cơ bản; phần vượt quá người dân tự bù đắp – là yêu cầu bắt buộc. Thiết kế chính sách theo hướng: các bệnh viện công phải cạnh tranh lẫn nhau và cạnh tranh với bệnh viện tư trong việc tiếp cận nguồn chi trả từ Quỹ Bảo hiểm y tế, cũng là một giải pháp nâng cao hiệu quả khác.

Tiến trình này sẽ mất thời gian, nhưng chắc chắn khả thi. Đến lúc đó, người dân muốn dùng các kỹ thuật cao sẽ vào bệnh viện tư. Điều này mới thực sự là xã hội hóa y tế đúng nghĩa khi tư nhân được cung cấp dịch vụ y tế cho những nhóm đối tượng có khả năng chi trả và có nhu cầu cao hơn mức cơ bản.

Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ chi trả phí dịch vụ cơ bản dù người dân vào bệnh viện công hay tư, còn người bệnh sẽ phải chi trả phần phí dịch vụ tăng thêm. Người dân được quyền lựa chọn dùng mức bảo hiểm y tế chi trả cơ bản để đến bệnh viện công hay bệnh viện tư. Trường hợp những bệnh nhân nghèo, cận nghèo không đủ tiền chi trả, thì các nguồn từ thiện nguyện sẽ hỗ trợ để giải quyết một phần. Thực tế, bệnh nhân nghèo vào bệnh viện công, thì cũng không được miễn phí.

Đã đến lúc xem lại tư duy tiếp cận. Việc “đại phẫu” ngành y cần được thảo luận và nhìn sâu lại từ gốc chính sách, từ những triết lý gốc rễ nhất.