‘Nghịch lý’ bồi thường bệnh K Giáp: DN sẵn tiền, khách mòn mỏi chờ... chỉ mong 1 quyết định từ Bộ Y tế

Thiếu công bằng khi “sức khoẻ tốt” vẫn nhận bồi thường như tử vong

Ghi nhận của Tạp chí Đầu tư Tài chính – VietnamFinance cho thấy, trong khoảng 1 năm vừa qua trong ngành bảo hiểm nhân thọ xảy ra nhiều vụ việc tranh chấp giữa người tham gia và doanh nghiệp bảo hiểm về quyền lợi Thương tật toàn bộ vĩnh viễn liên quan đến quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hoá gây ra.

Theo đó, có sự sai khác giữa Thông tư liên tịch số 28 năm 2013 giữa Bộ Y tế - Bộ Lao động thương binh và xã hội (cũ), Thông tư số 22 năm 2019 của Bộ Y tế và thực tiễn chẩn đoán, điều trị hiện nay về căn bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hoá.

Thực tế, việc mâu thuẫn này đã khiến nhiều doanh nghiệp bảo hiểm hiện nay chưa thể thực hiện chi trả quyền lợi cho người tham gia.

Đại diện một công ty bảo hiểm nhân thọ trao đổi riêng với VietnamFinance rằng, sau khi nhận được hồ sơ yêu cầu bồi thường về bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hoá, doanh nghiệp đã thực hiện chi trả bảo hiểm đối với quyền lợi bệnh hiểm nghèo.

Tuy nhiên, đối với quyền lợi Thương tật toàn bộ vĩnh viễn (tổn thương cơ thể trên 81% theo xác nhận của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh/thành phố), vị đại diện doanh nghiệp bảo hiểm cho biết, đã cử bộ phận chuyên môn trực tiếp xác minh thực tế và thấy rằng: Nhiều trường hợp, người được bảo hiểm mắc ung thư tuyến giáp thể biệt hoá, được xác nhận tổn thương cơ thể trên 81% nhưng sau khi điều trị sức khoẻ tiến triển tốt, vẫn duy trì được sinh hoạt và công việc hàng ngày.

“Mất 81% sức khoẻ theo quy định của y khoa thông thường là phải suy giảm, mất sức lao động đặc biệt do tai nạn, hoặc bệnh nan y, suy giảm hoặc mất khả năng tạo ra thu nhập…”, vị đại diện băn khoăn.

Lý giải cho câu chuyện này, TS. BSNT Nguyễn Thị Phương, Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 dẫn phân loại y khoa cập nhật năm 2022, ung thư tuyến giáp được phân chia thành ba nhóm chính: ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, thể không biệt hóa và thể kém biệt hóa.

Trong đó, ung thư tuyến giáp thể biệt hoá (thể nhú) là thể phổ biến nhất, chiếm phần lớn ca bệnh tại Việt Nam và thế giới, nhưng có tiên lượng rất tốt khi được phát hiện sớm, tình trạng bệnh vẫn có thể duy trì ổn định trong một thời gian khá dài ngay cả khi người bệnh không điều trị đặc hiệu mà chỉ áp dụng phương pháp theo dõi tích cực. Tỷ lệ sống trên 5 năm sau khi được điều trị gần như là 100%.

Thậm chí, một nghiên cứu theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp nói chung có nguy cơ thấp kéo dài tới 20 năm đã ghi nhận những con số rất khả quan: chỉ có khoảng 30% số ca bệnh có dấu hiệu tiến triển và nguy cơ tử vong do bệnh chỉ nằm ở mức 10 - 15%.

"Nếu là ung thư tuyến giáp biệt hoá thì càng tốt, còn càng là thể không biệt hoá tức “càng non” thì không tốt với người bệnh", vị bác sỹ nhấn mạnh.

Bà Phương cũng lưu ý rằng, không phải ung thư tuyến giáp thể nhú nào cũng có tiên lượng tốt mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố nguy cơ như tuổi, biến thể mô bệnh học, tính chất khối u…

Nhìn nhận thêm về vấn đề này, ông Ngô Trung Dũng, Phó Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam cho biết, mâu thuẫn nên trên dẫn đến sự thiếu công bằng với những người tham gia bảo hiểm nhân thọ.

Cụ thể, người bị ung thư thể không biệt hoá nặng hơn lại chỉ đạt tổn thương 71% (Theo Thông tư liên tịch số 28), ở mức độ nào đó gây ra xáo trộn thị trường. Thực tế, trong hợp đồng bảo hiểm quy định, các DN bảo hiểm nhân thọ chi trả cho những trường hợp đạt tỷ lệ tổn thương trên 81% rất lớn, tương đương với quyền lợi cao nhất là tử vong. Tức, khi này một người bệnh mắc ung thư thể biệt hoá, sau điều trị vẫn sinh hoạt bình thường, nhưng lại được nhận một số tiền tương đương với người tử vong.

“Đó là điều không công bằng với chính những người bị ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá (tổn thương 71%) có mức độ bệnh lý nặng hơn rất nhiều, thậm chí không công bằng với những nhóm bệnh khác nặng hơn”, ông Dũng nói bất cập.

DN mong sớm sửa, đảm bảo quyền lợi khách hàng

Theo ông Kevin Joong Kwon, Tổng Giám đốc Prudential Việt Nam, từ thực tiễn xử lý quyền lợi bảo hiểm, công ty cũng nhận thấy vẫn còn tồn tại một số thách thức mang tính chuyên môn kỹ thuật.

Cụ thể, vẫn có sự khác biệt trong cách phân loại một số bệnh lý phức tạp, cũng như trong việc đánh giá mức độ tổn thương đặc biệt là đối với ung thư tuyến giáp. Những khác biệt này không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động của các doanh nghiệp bảo hiểm, mà quan trọng hơn, còn tác động đến tính nhất quán và kịp thời trong việc đánh giá và chi trả quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng.

Kinh nghiệm quốc tế cũng cho thấy, tại một số thị trường, các xu hướng như chẩn đoán quá mức, tương tự ung thư tuyến giáp, đã khiến gia tăng chi phí y tế và chi phí bảo hiểm. Thực thế, điều này nhiều năm trước điều này xảy ra tại Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài Loan (Trung Quốc), tạo áp lực lên mức phí bảo hiểm và đặt ra những câu hỏi quan trọng về tính công bằng, đặc biệt đối với những bệnh nhân - những người thực sự bị ảnh hưởng nghiêm trọng.

Tính đến 31/12/2025, có khoảng 11,89 triệu khách hàng tham gia bảo hiểm nhân thọ, trong đó khoảng 6,2 triệu khách hàng có quyền lợi bảo hiểm thương tật toàn bộ và vĩnh viễn.

“Chúng tôi sẵn sàng đóng góp chuyên môn và hợp tác chặt chẽ cùng các cơ quan quản lý, đội ngũ y tế và các cơ quan chức năng. Mục tiêu của chúng tôi là hỗ trợ các cách tiếp cận giúp quyền lợi bảo hiểm phản ánh đúng mức độ nghiêm trọng và tác động lâu dài của bệnh tật, dựa trên các tiêu chuẩn y khoa và thông lệ quốc tế”, Tổng Giám đốc Prudential Việt Nam mong muốn.

Ông Ngô Trung Dũng đề xuất, trong thời gian tới, khi Bộ Y tế thực hiện sửa đổi các thông tư, đặc biệt là các quy định về đánh giá mức độ tổn thương, cần chuyển dần từ cách tiếp cận “tỷ lệ tổn thương” sang đánh giá “mất chức năng”. Tức là không chỉ dựa vào chẩn đoán hay tỷ lệ tổn thương cơ thể, mà cần xem xét người bệnh có bị suy giảm chức năng sinh hoạt, lao động hay không, mất bộ phận cơ thể, có mất khả năng tạo thu nhập hay không.

Đây mới là yếu tố phản ánh đúng bản chất rủi ro mà bảo hiểm cần chi trả, rất mong Bộ Y tế sắp tới sửa Thông tư số 28 sẽ xem xét đưa thêm quy định về việc đánh giá này. Nếu bổ sung được tiêu chí đánh giá theo chức năng, hệ thống sẽ công bằng hơn, phù hợp hơn với thực tiễn điều trị hiện đại, đồng thời giảm được các tranh chấp, khiếu nại trên thị trường.

Bộ Y tế “hứa” sửa nhanh Thông tư 28, đảm bảo quyền lợi người dân

TS. BS Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế) thông tin, đơn vị đã nhận được nhiều phản ánh về vấn đề xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do ung thư tuyến giáp tại Thông tư liên tịch số 28, gây ra ảnh hưởng đến việc chi trả bồi thường bảo hiểm từ các doanh nghiệp, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam.

Đến nay, đã có đầy đủ những ý kiến thống nhất của các đơn vị chuyên môn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K và các cơ quan chuyên môn này cũng đã đề xuất với Bộ Y tế điều chỉnh lại văn bản đó là Thông tư 28 về phân loại và tỷ lệ tổn thương cơ thể, tạo thuận lợi cho việc chi trả bảo hiểm y tế cũng như bảo hiểm nhân thọ cho người bệnh. Việc này nhằm đảm bảo tính khoa học, khách quan, chính xác và công bằng.

"Bộ Y tế đã có kế hoạch đẩy nhanh tiến độ sửa đổi và ban hành. Thay vì trình các thông tư đơn lẻ, cơ quan này dự kiến sẽ áp dụng hình thức sửa đổi nhiều thông tư cùng một lúc để rút ngắn thời gian và đảm bảo tiến độ nhanh nhất có thể. Không chỉ đối với ung thư tuyến giáp mà còn khoảng 10 vấn đề bệnh lý khác, sớm giúp người dân nhận được quyền lợi bảo hiểm chính đáng", ông Khoa khẳng định.