Công ty bảo hiểm nói lý do từ chối bồi thường quyền lợi thai sản

Phản ánh đến Tạp chí Đầu tư Tài chính, chị Bùi Thu Thảo (30 tuổi) ở Hoàng Mai, Hà Nội cho biết về trường hợp tham gia bảo hiểm của mình, khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, thoả mãn điều khoản của hợp đồng nhưng bị Tổng công ty cổ phần Bảo Minh (Bảo hiểm Bảo Minh) từ chối chi trả với lý do “lắt léo”.

Cụ thể, chị Thảo kể có mua bảo hiểm sức khoẻ với quyền lợi sức khoẻ và thai sản.

Sau khi đi sinh tại bệnh viện Vinmec, chị có làm các thủ tục để nhận bồi thường quyền lợi theo đúng điều khoản hợp đồng.

Tuy nhiên, phía DN bảo hiểm đã từ chối chi trả quyền lợi đẻ thường + cắt khâu tầng sinh môn với tỷ lệ tối đa 2% số tiền bảo hiểm, chỉ đồng ý bồi thường chi phí điều trị nội trú 4 triệu đồng.

“Rõ ràng DN bảo hiểm đã từ chối đúng bởi trong điều khoản hợp đồng ghi rõ tỷ lệ chi trả 2-3% đối với trường hợp Đẻ thường và có phải cắt tầng sinh môn. Giấy ra viện của tôi ghi rất rõ thông tin này”, chị Thảo khẳng định.

Điều khiến chị Thảo bức xúc hơn cả là sau khi trao đổi, làm việc lại thì phía DN bảo hiểm lại cố tình “lắt léo”, làm khó người mua bảo hiểm, yêu cầu chị phải có Giấy chứng nhận phẫu thuật từ phía bệnh viện.

“Rất vô lý, việc cắt may tầng sinh môn là một thủ thuật trong quá trình hộ sinh, thai sản gần như 99% các ca sinh thường đều phải thực hiện. Không có bệnh viện nào cấp chứng nhận phẫu thuật riêng cho việc này cả”, chị Thảo ấm ức nói.

Cũng trong hoàn cảnh tương tự, theo chị Nguyễn Thanh Hằng (37 tuổi) ở Thái Thuỵ, Thái Bình cũng từ chối chi trả quyền lợi thai sản trong gói bảo hiểm sức khoẻ của chị với lý do: Bảng kê chi tiết viện phí của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội chưa thể hiện chi phí cắt may tầng sinh môn.

Chị Hằng chia sẻ có tham gia gói bảo hiểm sức khoẻ, trong đó có quyền lợi thai sản, chi trả cho trường hợp sinh mổ và sinh thường có rạch tầng sinh môn với tỷ lệ tương ứng là 15% và 2%. Tổng số tiền bảo hiểm tham gia là 300 triệu đồng.

Tuy nhiên, sau khi đi sinh và thực hiện nộp hồ sơ bồi thường bảo hiểm, chị chỉ nhận được chi trả quyền lợi viện phí 4 ngày nằm viện với mức 1,5 triệu/ngày. Tổng nhận được 6 triệu đồng.

Phía bảo hiểm từ chối bồi thường quyền lợi thai sản sinh thường tương đương 2% số tiền bảo hiểm, tối đa 6 triệu đồng với lý do trong bảng kê chi tiết viện phí của Bệnh viện phụ sản Hà Nội chưa thể hiện chi phí cắt may tầng sinh môn.

Chị Hằng cho biết đã liên hệ trực tiếp với phía bệnh viện và nhận được câu trả lời rằng: Chi phí cắt may tầng sinh môn đã nằm trong gói đẻ thường, không bóc tách riêng.

“Trong khi Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án được bệnh viện cung cấp ghi rõ ràng: Phương pháp điều trị của tôi là Đẻ thường, tầng sinh môn cắt, khâu. Phía bảo hiểm cố tính gây khó dễ khi bắt buộc tôi phải có bảng kê chi tiết tách rõ khoản phí này”, chị Hằng khẳng định.

Bà Hà Thị Mỹ Danh, tư vấn viên bảo hiểm 5 năm kinh nghiệm cho rằng, việc chi trả trong bảo hiểm sức khoẻ, bảo hiểm thai sản hay bất cứ loại hình bảo hiểm nào sẽ tuân thủ theo điều khoản hợp đồng đã ký kết.

Với các trường hợp khách hàng nêu trên, trong điều khoản đã ghi rõ việc doanh nghiệp bảo hiểm sẽ chi trả bồi thường cho trường hợp Đẻ thường + có phải cắt tầng sinh môn với tỷ lệ chi trả là 2-3% số tiền bảo hiểm.

Điều khoản cũng quy định rõ, trường hợp Đẻ tường + không phải cắt tầng sinh môn thì DNBH sẽ không chỉ trả (0%).

“Điều khoản đã quá rõ ràng cho 2 trường hợp, Giấy ra viện của khách hàng ghi đầy đủ Đẻ thường + cắt khâu tầng sinh môn. Như vậy đủ điều kiện để phía bảo hiểm phải thực hiện đúng theo điều khoản hợp đồng đã ký, chi trả cho khách hàng”, bà Danh nêu quan điểm.

Chưa kể, cũng theo bà Mỹ Danh bảng kê chi phí sinh của các bệnh viện là khác nhau, có đơn vị tách rõ phí sinh thường và cắt may tầng sinh môn, nhưng cũng có bệnh viện ghi chung, không tách riêng.

Trả lời Tạp chí Đầu tư Tài chính, Luật sư Nguyễn Thanh Hải, Giám đốc công ty TNHH Luật An Hoàng Gia đánh giá, thực tế các hợp đồng bảo hiểm chứa các điều khoản rất phức tạp, người tham gia bảo hiểm thường là bên yếu thế, chịu cảnh “bất tương xứng” thông tin với doanh nghiệp bảo hiểm.

Trường hợp này, Luật sư Hải đánh giá sẽ căn cứ vào điều khoản hợp đồng để yêu cầu DN bảo hiểm thực hiện chi trả. Điều khoản nêu điều kiện Đẻ thường + có phải cắt tầng sinh môn rất rõ ràng và trong hồ sơ của khách hàng cũng đã ghi rõ điều này, bảo hiểm Bảo Minh cần xem xét chi trả bồi thường.

Chưa hết, điều 24 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022 quy định rõ: Trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng dẫn đến có cách hiểu khác nhau thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm. Đây là điều khoản nhà nước đưa ra nhằm bảo vệ quyền lợi cho người tham gia.

“Điều khoản rõ ràng chứ không phải dẫn đến nhiều cách hiểu khác nhau, bảo hiểm từ chối, liệu công ty có đang cố tình không bồi thường, làm khó khách hàng trong thủ tục bồi thường?”, Luật sư Hải đặt câu hỏi.

Đại diện của Bảo hiểm Bảo Minh cho biết, trước khi đưa ra phương án từ chối bồi thường đối với khách hàng, công ty đều cân nhắc kỹ lưỡng về cả quyền lợi cam kết đối với khách hàng cũng như tính nhân văn, trách nhiệm đối với khách hàng cũng như cộng đồng xã hội.

Đồng thời, đảm bảo sự công bằng, minh bạch và thống nhất giữa các hồ sơ có cùng quyền lợi bảo hiểm.

Do đó, DN sẽ xem xét lại một cách khách quan nhất quy trình bồi thường, đồng thời sẵn sàng tiếp nhận thêm các giấy tờ, chứng từ của phía khách hàng và đưa ra phương án chi trả thấu đáo, hợp tình hợp lý nhất đối với các khách hàng nêu trên.

Đến 99% đẻ thường hiện đều cắt may tầng sinh môn

Theo một vị bác sỹ trưởng khoa, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, hiện nay gần như các bệnh viện sản hoặc khoa sản đều thực hiện cắt khâu tầng sinh môn trong Đẻ thường nhằm tránh trường hợp rách không chủ động, rách phức tạp sẽ gây khó khăn trong thủ thuật khâu, may, nguy cơ gây ra các ca rách khó, thậm chí phải chuyển lên phòng mổ, ảnh hưởng đến sức khoẻ của sản phụ. Đồng thời, việc này nhằm chủ động bảo vệ sức khoẻ của người mẹ.

“Trước đây ca nào khó đẻ, tầng sinh môn rắn, thai to thì mới cắt khâu nhưng nay gần như đều thực hiện chủ động”, vị bác sỹ trưởng khoa khẳng định.

Về vấn đề bảng kê chi tiết chi phí, vị bác sỹ cho biết, thực tế một số bệnh viện có mô tả chi tiết chi phí cắt may tầng sinh môn này trong chi phí đẻ thường. Nhưng cũng có một số đơn vị chỉ ghi chung là chi phí đỡ đẻ thường. “Chi phí cắt khâu tầng sinh môn đã nằm tất cả trong gói Đẻ thường”, vị bác sỹ trưởng khoa nhấn mạnh thêm.