Từ chối quyền lợi thai sản của khách, Bảo hiểm BSH đưa ra lý do lắt léo

Khách hàng Phan Thị Phượng (34 tuổi), ở Thanh Oai, Hà Nội có tham gia gói sản phẩm bảo hiểm Muôn sắc Yêu thương của công ty môi giới Medici Insuarance, bảo hiểm gốc là Tổng công ty Cổ phần bảo hiểm Sài Gòn – Hà Nội (BSH) với số hợp đồng: 013-KD02/23/01.DF/HD/0002918, có hiệu lực 13h48 phút ngày 29/05/2023.

Trong gói sản phẩm của chị Phượng có các quyền lợi, chăm sóc sức khoẻ cụ thể: chi phí nằm viện, chi phí tiền giường, phòng bệnh, chi phí y tế do tai nạn, chi phí điều trị nội trú do tai nạn….với tổng mức quyền lợi lên đến 83 triệu đồng/năm. Đáng chú ý, trong hợp đồng bảo hiểm có quyền lợi thai sản, quy định thời gian chờ là 270 ngày đối với sinh con.

Ngày 23/02/2024, chị Phượng nhập viện lúc 8h50 phút, bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ. Theo giấy chứng sinh, chị Phượng sinh con vào lúc 15h45 phút ngày 23/02/2024. Tính từ thời điểm khách hàng tham gia ngày 29/05/2023, hợp đồng có hiệu lực vào 13h48 cùng ngày, thì đến thời điểm chị sinh là đã đủ thời gian chờ 270 ngày. Thời gian trên giấy chứng sinh của chị Phượng đã là ngày thứ 271.

Sau khi đã nộp toàn bộ hồ sơ y tế để làm thủ tục thanh toán quyền lợi bảo hiểm với số tiền 6,342,473 VND vào ngày 29/02/2024, chị Phượng nhận được thông báo: Từ chối bồi thường, của Công ty cổ phần Giám định SMART, đơn vị chịu trách nhiệm thực hiện xử lý thủ tục bồi thường cho công ty bảo hiểm gốc BSH. Lý do được bên công ty Smart đưa ra: Căn cứ theo giấy ra viện, thời gian xảy ra sự kiện bảo hiểm từ 8h50 phút ngày 23/02/2024, chưa đủ thời gian chờ theo quy định của hợp đồng.

“Tôi rất bức xúc bởi lý do từ chối này. Mục đích tham gia bảo hiểm để khi xảy ra sự kiện mình được hưởng đúng với quyền lợi đã tham gia. Hợp đồng của tôi đóng phí đầy đủ, tôi sinh con cũng đã đủ thời gian chờ 270 ngày, sang ngày thứ 271, thể hiện rõ ràng trên giấy chứng sinh của bệnh viện. Số tiền không lớn, vậy mà bên BSH đưa ra lý do từ chối quá vô lý, khiến tôi mất niềm tin vào bảo hiểm”, chị Phượng bức xúc.

Sau nhiều lần email trao đổi yêu cầu bồi thường, mãi đến ngày 25/03/2024, phía công ty Smart trả lời rằng: Căn cứ theo điều 5, chương quy tắc bảo hiểm “ Thời gian chờ là thời gian mà các quyền lợi bảo hiểm có liên quan không được chi trả bảo hiểm, khi thời điểm phát sinh sự kiện bảo hiểm nằm trong thời gian chờ. Đồng thời, email trả lời cũng nêu rõ “Căn cứ trên Hợp đồng bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm Quy định thời gian chờ 270 ngày đối với trường hợp sinh đẻ. Chương trình Medici Muôn sắc Yêu thương nêu rõ thời gian nằm viện chờ sinh phải qua thời gian chờ đối với trường hợp sinh đẻ”.

Cụ thể “ Nằm viện chờ sinh mà có dấu hiệu chuyển dạ, và sinh con ngay trong đợt nằm viện đó thì sẽ được chi trả (với điều kiện quá trình nằm viện chờ sinh phải qua thời gian chờ đối với trường hợp sinh đẻ). Do đó, Smart/BSH rất lấy làm tiếc việc không thể thanh toán các chi phí phát sinh của hồ sơ này”.

Tuy nhiên khi được hỏi những điều trên có được thể hiện ở trong bộ quy tắc, điều khoản nào của Smart/BSH thì chị Phượng chưa nhận được câu trả lời.

“Điều khoản trên chỉ là thoả thuận làm việc giữa bên môi giới Medici và bảo hiểm gốc BSH, nên không có bộ điều khoản, không gửi cho khách hàng”, nhân viên phía Smart giải thích thêm.

Chị Mai Phương, một tư vấn viên có hơn 7 năm kinh nghiệm trong nghề cho biết, với sản phẩm Muôn sắc Yêu thương, thì quyền và nghĩa vụ của khách hàng sẽ tuân theo Giấy chứng nhận bảo hiểm gửi qua email, nếu giấy chứng nhận không có thì sẽ tuân thủ theo Quy tắc bảo hiểm Chăm sóc sức khoẻ ban hành kèm theo quyết định số 2828/2018/QĐ – BSH ngày 27/12/2018 của Tổng công ty cổ phần Bảo hiểm  Sài Gòn – Hà Nội. Và thường các hãng bảo hiểm sức khoẻ chi trả cho quyền lợi thai sản sẽ căn cứ theo giờ sinh trên giấy chứng sinh, để tính xem thời gian chờ đã qua 270 ngày hay chưa.

Thông tin được Smart/BSH giải thích ở trên về,  nằm viện chờ sinh mà có dấu hiệu chuyển dạ ngay trong đợt nằm viện đó thì sẽ được chi trả, với điều kiện quá trình nằm viện chờ sinh phải qua thời gian chờ đối với trường hợp sinh đẻ), không được gửi đến email của khách hàng. Khách hàng chỉ nhận được Giấy chứng nhận Giấy chứng nhận bảo hiểm số 013-KD02/23/01.DF/HD/0002918, và Phụ lục 02: Tóm tắt chương trình bảo hiểm.

“Nếu vậy thì có thể hiểu rằng BSH cho rằng 8h50 là thời gian chuyển dạ, chưa qua thời gian chờ, trong khi Giấy chứng nhận bảo hiểm, bộ quy tắc theo quyết định số 2828/2018/QĐ – BSH ngày 27/12/2018  ghi rõ quyền lợi Sinh đẻ.

“Đây là cách giải thích rất lắt léo, khó hiểu nhằm từ chối chi trả cho khách hàng. Chẳng lẽ lúc đến nhập viện khám rồi có dấu hiệu chuyển dạ thì phải ra viện rồi nhập lại lần mới sau thời điểm 270 ngày như cách giải thích của Smart. Chuyện sinh nở, cấp cứu mà áp dụng cứng nhắc và với trường hợp này không đúng với bộ quy tắc điều khoản, cụ thể thời gian chờ thai sản. Không đúng với tinh thần nhân văn của bảo hiểm”, chị Mai Phương đặt vấn đề.