Trục lợi bảo hiểm: Kê khai thiếu trung thực, người mua chịu thiệt vì tin lời tư vấn

Hợp đồng vô hiệu vì “không biết” kê khai lịch sử y tế

Chia sẻ với VietnamFinance, chị Vũ Thị Hường (38 tuổi), ở Minh Khai, Hai Bà Trưng, Hà Nội tâm sự, năm 2018 chị có tham gia một hợp đồng bảo hiểm nhân thọ cho người thân khi vay vốn tại ngân hàng. Hợp đồng có giá trị hơn 20 triệu đồng bao gồm quyền lợi tử vong, nằm viện và bệnh hiểm nghèo.

Năm 2021, không may người thân phải nằm viện vì phẫu thuật tim mạch. Sau khi ra viện, chị Hường tiến hành làm thủ tục bồi thường với số tiền bảo hiểm bệnh hiểm nghèo là 100 triệu đồng.

Tuy nhiên, phía DNBH đã từ chối với lý do: Người tham gia bảo hiểm kê khai không trung thực tình trạng sức khoẻ, lịch sử y tế người được bảo hiểm đã từng khám, điều trị tại bệnh viện 108 về vấn đề tim mạch. Đồng thời, công ty tuyên bố hợp đồng là vô hiệu.

Chị Hường kể, khi tham gia hợp đồng bảo hiểm, “không hề” được nhân viên ngân hàng yêu cầu kê khai thông tin lịch sử y tế.

“Không biết để kê khai, nay bị công ty từ chối vì không trung thực, tôi không biết phải làm thế nào vì giấy trắng mực đen, hồ sơ của mẹ tôi lưu tại bệnh viện là có thật”, chị Hường ấm ức nói.

Tương tự, theo chị Lê Thị Tuyết (32 tuổi) ở Tam Nông, Phú Thọ, khi tham gia hợp đồng bảo hiểm nhân thọ vào năm 2022, chị “không được” tư vấn viên hướng dẫn kê khai lịch sử y tế trên VSSID.

May mắn thay, những vấn đề y tế của chị là nhẹ, hiện tại không ảnh hưởng đến quyền lợi hợp đồng bao gồm nằm viện, bệnh hiểm nghèo, và tử vong.

Chị Nguyễn Mai Phương (37 tuổi), ở Hà Nội, tư vấn viên kinh nghiệm gần 10 năm về bảo hiểm cho biết, thực tế có nhiều trường hợp tham gia bảo hiểm nhưng không kê khai, hoặc kê khai không đầy đủ về lịch sử y tế, dẫn đến hậu quả hợp đồng bị vô hiệu hoặc DNBH từ chối bồi thường. Nguyên nhân của việc này có thể đến từ cả 2 phía.

Về phía khách hàng, họ không biết được quyền và nghĩa vụ của mình là phải kê khai trung thực toàn bộ lịch sử bệnh lý, cũng không được tư vấn viên chia sẻ, dẫn đến vô tình gian lận. Ngược lại, cũng nhiều khách hàng có ý định gian lận, trục lợi bảo hiểm, cố tình che giấu.

Với tư vấn viên/ đại lý, biết quy định của nghề, của Luật là phải kê khai, tất cả những nguyên tắc này đã được DNBH đào tạo. Nhưng vì mục đích vụ lợi nào đó, ví dụ để hợp đồng sớm được cấp, chạy theo doanh số, hoa hồng… mà cố giấu nhẹm lịch sử y tế của khách hàng.

“Đây là một trong các nguyên nhân dẫn đến các tranh chấp giữa người tham gia và DNBH”, chị Phương nói thêm.

Một trường hợp nữa là khả năng đánh giá mức độ nghiêm trọng vấn đề bệnh lý của tư vấn viên/đại lý. Chị Mai Phương ví dụ, có những bệnh lý dưới góc độ của bác sỹ là bình thường, không cần phải dùng thuốc, nhưng nhà bảo hiểm lại coi đó là tiềm ẩn nguy cơ rủi ro trong thời gian dài. Bởi hợp đồng bảo hiểm kéo dài 10, 20 năm, thậm chí lâu hơn.

“Khách hàng nghĩ vấn đề sức khoẻ bình thường, cộng thêm phía tư vấn chưa trang bị đủ kiến thức về thẩm định sơ bộ, cũng có thể sẽ gây ra việc vô tình gian lận trong bảo hiểm”, chị Mai Phương lưu ý thêm.

Tuân thủ nguyên tắc trung thực tuyệt đối

Trao đổi với Đầu tư Tài chính, Luật sư Nguyễn Thanh Hà, chủ tịch Công ty Luật SBLAW cho biết, trong trường hợp liên quan đến trục lợi bảo hiểm, gian lận trong kinh doanh bảo hiểm, pháp luật đã quy định rõ ràng về trách nhiệm, nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm, cũng như quy định về các hành vi vi phạm và hậu quả pháp lý.

Theo Khoản 1, Điều 16 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 quy định việc giao kết và thực hiện hợp đồng bảo hiểm phải tuân thủ nguyên tắc trung thực tuyệt đối, tức là “các bên khi tham gia hợp đồng bảo hiểm phải cung cấp thông tin, thực hiện các quyền và nghĩa vụ một cách trung thực nhất,...”.

“Dù lý do đưa ra trong các trường hợp nêu trên là vô tình hay cố ý, một khi hành vi "trục lợi" bảo hiểm xảy ra, thì việc xử lý sẽ căn cứ vào quy định của pháp luật hiện hành”, Luật sư Hà khẳng định.

Doanh nghiệp bảo hiểm và người tham gia cần tuân thủ nguyên tắc trung thực tuyệt đối

Đồng quan điểm, đại diện của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV) cho rằng, công ty bảo hiểm và bên mua đều phải tuân thủ nguyên tắc trung thực tuyệt đối. Đây là nguyên tắc rất quan trọng áp dụng cho bảo hiểm nhân thọ nói riêng, và toàn bộ lĩnh vực bảo hiểm nói chung.

Theo đó, nội dung của nguyên tắc này, trước khi ký vào bản yêu cầu bảo hiểm sẽ luôn đi kèm cùng với bảng câu hỏi liên quan đến rủi ro được bảo hiểm, đối tượng được bảo hiểm. Đó là một bộ tài liệu khách hàng cần điền đầy đủ thông tin. Bên mua bảo hiểm có trách nhiệm trả lời, kê khai trung thực tình trạng sức khoẻ, tiền sử bệnh lý, khả năng tài chính (đối với một số sản phẩm có yêu cầu)…

“Việc này liên quan đến quyết định chấp nhận bảo hiểm hay không chấp nhận bảo hiểm của doanh nghiệp bảo hiểm. Hoặc việc chấp nhập có điều kiện ví dụ như loại trừ bệnh có sẵn, tăng thêm phí…”vị đại diện IAV nói thêm.

Cùng với đó, phía DNBH phải cung cấp tường minh cho khách hàng các tài liệu liên quan đến hợp đồng bảo hiểm. Đồng thời phải giải thích rõ ràng, đầy đủ về quyền lợi bảo hiểm và điều khoản loại trừ... Công khai thông tin, tài liệu như báo cáo tài chính, báo cáo tình hình hoạt động của quỹ đối với sản phẩm liên kết đầu tư…đúng quy định pháp luật.

Cũng theo Luật sư Nguyễn Thanh Hà, việc Luật “hóa” rõ ràng các quy định liên quan đến trục lợi bảo hiểm, gian lận trong kinh doanh bảo hiểm không chỉ giúp ngăn chặn các hành vi gian lận trước khi chúng xảy ra mà còn góp phần tạo nên một thị trường bảo hiểm minh bạch và công bằng.

Thứ nhất, cả người tham gia bảo hiểm và DNBH hiểu rõ trách nhiệm và quyền lợi của mình. Điều này giúp giảm bớt tranh cãi và xung đột giữa hai bên, đặc biệt là khi xảy ra sự kiện yêu cầu bồi thường.

Các quy định cụ thể cũng tạo ra một quy trình xử lý minh bạch, giúp giảm thiểu các trường hợp người tham gia lợi dụng kẽ hở để gian lận hoặc gây hiểu nhầm với công ty bảo hiểm.

Thứ hai, các chế tài xử lý nghiêm khắc đối với hành vi trục lợi bảo hiểm, bao gồm bồi thường thiệt hại, xử phạt hành chính và truy cứu trách nhiệm hình sự, sẽ tạo ra tính răn đe cao.

Thứ ba, pháp luật rõ ràng về trục lợi bảo hiểm không chỉ bảo vệ quyền lợi của người mua bảo hiểm mà còn đẩy mạnh trách nhiệm của các DNBH. Các công ty sẽ phải đầu tư hơn vào hệ thống quản lý rủi ro và kiểm tra kỹ lưỡng hồ sơ yêu cầu bồi thường để phát hiện và ngăn chặn các hành vi gian lận.

Thứ tư, việc tuyên truyền và thực thi pháp luật liên quan đến trục lợi bảo hiểm sẽ góp phần nâng cao nhận thức của người dân về đạo đức và trách nhiệm khi tham gia bảo hiểm. Một khung pháp lý rõ ràng giúp người dân hiểu rằng bảo hiểm không phải là công cụ để trục lợi mà là để bảo vệ lợi ích chính đáng khi xảy ra rủi ro.

Bên cạnh đó, những quy định pháp luật rõ ràng và nghiêm ngặt về trục lợi bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi ích của những người mua bảo hiểm chân chính. Các hành vi gian lận thường khiến các công ty bảo hiểm tăng phí để bù đắp tổn thất do gian lận gây ra.

“Khi các trường hợp trục lợi bị ngăn chặn, người mua bảo hiểm hợp pháp sẽ không phải chịu thiệt hại gián tiếp từ việc tăng phí bảo hiểm hay mất thời gian, công sức trong các vụ tranh chấp không đáng có”, Luật sư Hà nêu quan điểm.